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Due partiti in sala operatoria - In molti casi la chirurgia tradizionale è ancora la migliore. Tuttavia sono numerosi anche i casi in cui le tecniche mininvasive hanno mostrato pari efficacia
Per chirurgia laparoscopica si intende quella che viene di solito chiamata mininvasiva. E' la chirurgia in cui, invece di praticare un taglio con il bisturi per accedere al campo operatorio, ci si serve di tre-quattro fori attraverso i quali si fanno passare strumenti operatori e ottici. Grazie a questi strumenti, il chirurgo può operare dall'esterno, osservando i propri movimenti su un video, senza "aprire" il corpo del paziente. Proprio per questo motivo viene anche definita chirurgia "chiusa", in contrapposizione a quella tradizionale, "aperta". Sono passati quasi vent’anni da quando fu eseguito il primo intervento con questa tecnica sull'addome - l'asportazione di una cistifellea - da Philipp Mouret nel 1987 a Lione, in Francia. La chirurgia laparoscopica da allora è cresciuta parecchio ed è diventata "golden standard", cioè tecnica di riferimento per diverse operazioni, mentre non può ancora in nessun modo sostituirsi alle tecniche tradizionali per talune indicazioni. Per altri casi ancora è la chirurgia tradizionale a rimanere golden standard e quella laparoscopica comincia a essere utilizzata a livello sperimentale (si veda la tabella nella pagina accanto). Esiste poi una zona "grigia", in cui entrambe le tecniche vengono utilizzate diffusamente, come per esempio, alcuni interventi sull'intestino e altri ancora. Ed è proprio in questi settori che i chirurghi possono esprimere opinioni anche molto diverse, talvolta in palese, anche se rispettoso, contrasto sulla maggiore o minore validità delle due differenti "filosofie". Per capire meglio i termini della questione abbiamo ascoltato il parere di due illustri specialisti, entrambi primari in ospedali pubblici di Milano ed entrambi chirurghi generali con una specializzazione soprattutto sulla chirurgia addominale, in particolare del colon-retto.

PER IL BISTURI - «Io non mi farei mai togliere una cistifellea per via tradizionale - esordisce il professor Ermanno Leo, direttore del reparto di chirurgia addominale dell’Istituto dei tumori di Milano -. Perché in questo tipo di intervento, come del resto in altri, i dati e l'esperienza che si sono accumulati indicano indiscutibilmente che la tecnica endoscopica è vantaggiosa rispetto a quella tradizionale. Tuttavia, lo stesso non si può ancora dire per altre patologie. Quindi, io ritengo che la chirurgia endoscopica vada utilizzata a ragion veduta, quando le indicazioni sono certe. In altri casi, come per esempio i tumori maligni dell'addome, io penso che la chirurgia tradizionale sia ancora da preferire per diversi motivi. Innanzitutto perché con la tecnica aperta il chirurgo oncologo può esaminare direttamente il campo operatorio e muoversi meglio in esso. Inoltre, la chirurgia tradizionale può servirsi meglio di strumenti come i divaricatori, che hanno avuto una grande evoluzione». «Inoltre, con la chirurgia aperta ci sono meno rischi di disseminazioni tumorali e quindi di recidive e, infine - argomenta il professor Leo - secondo me, e secondo accreditata letteratura scientifica internazionale, i "numeri" che può vantare la chirurgia endoscopica nel trattamento di alcuni tumori del basso intestino non possono ancora competere nei risultati a lungo termine con quelli della chirurgia tradizionale. Quest’ultima, ha veramente cambiato le prospettive dei pazienti». «E poi non c'è alcun dubbio, e sono molti studi internazionali a dirlo - continua lo specialista -, che le minori percentuali di recidive si ottengono nei Centri che vantano la maggiore casistica, come, tra gli altri, anche il nostro, in cui per determinati tipi di intervento si è cercato di portare al massimo possibile dell'avanguardia la chirurgia tradizionale, senza cedere alla tentazione della nuova tecnica se non nei casi in cui le certezze dei risultati fossero suffragate da dati molto importanti, o dall'assenza quasi totale di rischio». «Poi, questo non significa che anche nel nostro Centro la chirurgia laparoscopica si lesini in casi come le poliposi del colon, patologia benigna dell'intestino, per la quale è chiaro che i vantaggi con la mininvasiva ci sono». «Insomma, io ritengo che in particolare nella chirurgia oncologica contino prima i risultati e poi la tecnica. E a mio avviso, i risultati sono ancora a favore della chirurgia tradizionale, almeno nel settore in cui noi, che abbiamo la maggior casistica nazionale, operiamo. La gente non deve pensare che la laparoscopia debba assumere un ruolo sostitutivo: è un'ulteriore tecnica a disposizione, cui ricorrere quando ci siano indicazioni precise e mani esperte».

PER L’ENDOSCOPIA - «Bill Heald, padre della chirurgia del retto, che non fa chirurgia laparoscopica, quando è venuto in Italia a vederci operare in endoscopia sui tumori del colon-retto, ha detto che, se fatta come nei nostri migliori Centri, non c'è ragione perché questa tecnica non debba essere utilizzata per questa indicazione», dice Raffaele Pugliese, direttore della Chirurgia generale e d’urgenza, Ospedale Niguarda di Milano. «In questo, e in altri casi, gli interventi in laparoscopia hanno ormai dimostrato, se praticati da mani esperte, efficacia pari o superiore a quella della chirurgia tradizionale non solo nel breve periodo, come indica un recente studio pubblicato sulla rivista The Lancet. E la stessa cosa posso affermare io in base alla mia esperienza su questo intervento, che è ormai di oltre mille casi. Ho operato per diversi anni in chirurgia "aperta" queste patologie e, se non avessi osservato nel tempo i vantaggi della laparoscopia, non avrei certo proseguito». «Non contesto che la chirurgia aperta continui ad avere sue indicazioni e una sua validità - prosegue Pugliese -, ma i vantaggi che offre in molti casi quella endoscopica sul breve periodo sono certi e sul lungo periodo si comincia a vedere che offre pari garanzie, se non superiori. Quanto al pericolo di disseminazione del tumore, ritengo che oggi sia inferiore con la chirurgia mini-invasiva. Io ho percentuali di recidive per i miei pazienti operati al colon-retto inferiori al 5 per cento, quando la letteratura internazionale dice che è da ritenere accettabile l'8 per cento». «Insomma, credo che chi sa fare la chirurgia endoscopica bene la deve fare, e non certo solo nel colon-retto - sottolinea Pugliese -. Quanto al problema della vista migliore, oggi secondo me si vede meglio in laparoscopia: in chirurgia aperta si può lavorare con strumenti ottici che permettono di ingrandire il campo operatorio, ma anche nella chirurgia laparoscopica il campo operatorio può essere ingrandito anche di sei volte e illuminato benissimo, il che consente di agire con maggiore precisione. Inoltre, è più facile osservare gli organi in tutto il loro perimetro, girando loro attorno, senza sollevare i visceri e mettere il paziente in posizioni scomode». «Ciò non significa che si debba usare questa tecnica in modo acritico - precisa lo specialista -. Ci deve essere sempre l'idoneità del chirurgo; ci sono alcuni casi in cui per particolari patologie la laparoscopia non è indicata e altri casi in cui sarebbe indicata, ma non è idoneo il malato. Ci sono circostanze che devono comunque far propendere ancora per la tecnica tradizionale: tra questi, le dimensioni di un tumore maligno, che, se eccessive, richiederebbero un allargamento dell'incisione tale da giustificare il ricorso alla chirurgia tradizionale sin dall’inizio>>.

Luigi Ripamonti (Corriere della Sera) 12 settembre 2005
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